پرسشنامه ثبت اطلاعات دموگرافیک و بالینی بیمار
نام بیمارستان:
سابقه بستری به دلیل کووید 19 داشته اید؟
بله خیر
نام و نام خانوادگی :
کد ملی : *
شماره پرونده بیمار:
جنسیت : مذکر مونث
سن:
وضعیت تاهل: مجرد متاهل همسر مرده مطلقه ثبت نشده
تحصیلات: بیسواد ابتدائیدبیرستان دانشگاهی ثبت نشده
محل سکونت: شهر روستاعشایر ثبت نشده
وزن (کیلوگرم):
قد (سانتی متر):
شغل:
آدرس محل سکونت:
شماره تماس بیمار :
شماره تماس همراه بیمار:
اماکن تجمعی که در سه هفته اخیر مراجعه نموده اید: بیمارستان پارک شهربازی مراسم عزاداری جشن سایر مکان ها ثبت نشده

ریسک فاکتور بیماری :
مصرف سیگار : دارد ندارد ثبت نشده مصرف قلیان: دارد ندارد ثبت نشده
اعتیاد : دارد ندارد ثبت نشده نوع اعتیاد درصورت وجود:
وضعیت بارداری: خیر بله هفته بارداری در صورت وجود: ثبت نشده

بیماری زمینه ای :

دیابت
سرطان

نوع سرطان:

نوع درمان:

بیماری ریوی

نوع بیماری:

بیماری قلبی

نوع بیماری:

بیماری کبدی نوع بیماری:
مصرف کننده داروهای سرکوبگر سیستم ایمنی

داروها :

نارسائی کلیه

نوع بیماری:

نقص سیستم ایمنی

نوع بیماری:

بیماری های خونی نوع بیماری:
پرفشاری خون

نام داروها:

بیماری مغز و اعصاب

سایر

نام بیماری:

سابقه داروهای مصرفی:

آیا در سه هفته اخیر با بیمار قطعی کورونا تماس داشته اید؟ بله خیر ثبت نشده
آیا در سه هفته اخیر با بیمار با علائم مشکوک به کورونا تماس داشته اید؟ بله خیر ثبت نشده


علائم بیماری

شروع علایم بالینی قبل از مراجعه به بیمارستان(روز):
درد مفاصل سرفه خشک سرفه خلط دار احتقان بینی خستگی آبریزش بینی
لرز سردرد بی قراری درد عضلات تهوع گلو درد
اسهال استفراغ تب تنگی نفس درد قفسه سینه
درد شکم
از بین رفتن بویایی از بین رفتن چشایی اختلال تکلم
ضایعات پوستی
بی اشتهایی
کاهش سطح هوشیاری
تعریق تپش قلب
خشکی دهان
ضعف و بی حالی
درد اندام ها
التهاب چشم
سایرعلائم بالینی

نتیجه CT اسکن ریه :
میزان درگیری

درگیری یک طرفه

منطقه درگیری: مرکزی منتشر محیطی

درگیری دو طرفه

منطقه درگیری: مرکزی منتشر محیطی


شدت درگیری: خفیف متوسط شدید
بالاترین درجه حرارت بدن :
تعداد تنفس در بدو بستری:
تعداد تنفس در هنگام ترخیص:
درجه حرارت بدن در بدو بستری: درجه حرارت بدن در هنگام ترخیص:
فشار خون در بدو بستری:
فشار خون در هنگام ترخیص:
SPO2 در بدو بستری:
SPO2 در هنگام ترخیص:
تعداد ضربان قلب در بدو بستری: تعداد ضربان قلب در هنگام ترخیص:
سمع ریه: رال یا کراکل: ویزینگ منتشر: Clear
نتیجه نوار قلب:
نتیجه اکو:

نتایج آزمایشگاهی در هنگام بستری

CRP:

ESR:

BUN:

BS:

CR:

PT:

BC:

PCT:

U/A:

Albamin:

CPK:

SGPT:

SGOT:

Alp:

PTT:

K:

NA:

Plat:

HCT:

Hb:

bilirubin total:

Troponin:

CPK-MB:

LDH:

WBC:

Ca: Fe:

Lym:

Mono:

Nut:

bilirubin direct: HbA1c: INR: D-Dimer: Mg:
Hco3: po2: o2sat: Pco2: PH:

نتایج آزمایشگاهی در هنگام ترخیص

CRP:

ESR:

BUN:

BS:

CR:

PT:

BC:

PCT:

U/A:

Albamin:

CPK:

SGPT:

SGOT:

Alp:

PTT:

K:

NA:

Plat:

HCT:

Hb:

bilirubin total:

Troponin:

CPK-MB:

LDH:

WBC:

Ca: Fe:

Lym:

Mono:

Nut:

bilitobin direct: HbA1c: INR: D-Dimer: Mg:
Hco3: po2: o2sat: Pco2: PH:


اقدامات انجام شده روی بیمار:

بستری در ICU اکسیژن تراپی تهویه مکانیکیرژیم درمانی سایر موارد

نام داروها:اسلتامیویر هیدروکسی کلروکین کلترا آزیترومایسین سفتریاکسون ونکومایسین ریباورین فاویپیراویر رمدسیویر سیکلوسپورین آنتی بیوتیک مروپنم سیپروفلوکساسین لووفلوکساسین آریترومایسین دگزامتازون اسپری آترونت اسپری سروفلو هپارین پردنیزولون متیل پردنیزولون

سایر موارد:

محل بستری: بخش عادی ICU

پیامد بیماری

تاریخ بستری: تاریخ ترخیص:
طول مدت بستری در بخش :
طول مدت بستری در ICU:
طول مدت بستری در بیمارستان:
نتیجه آزمایش Covid19: مثبت منفی ثبت نشده
نتیجه درمان: بهبودی مرگ در اثر کرونا مرگ به دلیل سایرعلل تحت نظر
لطفا متن درون تصویر را در جعبه متن زیر آن وارد نمائید 
*